参加者氏名(漢字)
Student's Name |
姓と名の間にスペースを入れて下さい。 (例) 山田 太郎
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フリガナ
(カタカナ/spelling) |
全角カタカナ、または、英語spellingを入力してください。 （例） りさ→Lisa
or Risa
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| 性別 sex |
男性 (boy) 女性 (girl) |
学年/ 学校(幼稚園)名
grade / School Name |
Gr 年 / 学校(幼稚園)名 |
生年月日
Birthday(y/m/d) |
西暦 (例: 2010年11月23日)
※ スプリングプログラム2020の対象は、2010年4月2日～2014年4月1日生まれまでの方
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保護者名 / 職業
Parents' name |
保護者名 / 職業 |
住所 (半角数字)
Address |
〒 /
住所 |
TEL (半角数字・ﾊｲﾌﾝ有)
Home phone number |
/ |
緊急連絡先 (半角数字)
mobile phone number |
/ |
スプリング・プログラム
参加希望コース
date-choose the session which you want to join |
○ 通学at 国際英研センター 教室 １０時～１５時 年長(新小１)～小３(新小４)対象
Aコース 3/23(月)-3/25(水) Bコース 3/26(木)-3/28(土)
各コース、定員は16名となっております
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サマースクール
参加希望コース
date-choose the session which you want to join |
この部分はお答えせずに、次の設問へお進みください。
○ 通学 9：45-15：00 年少～高３対象 7月8日(月)締切
at 清泉インターナショナルスクール
Aコース 7/22(月)-7/26(金) Bコース 7/29(月)-8/2(金) Cコース 8/5(月)-8/9(金)
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帰国児クラス希望の方 |
この部分はお答えせずに、次の設問へお進みください。
○ 帰国児クラスをご希望の方は、こちらにチェックを入れてください。
帰国児クラス
※帰国児クラスの対象は、幼稚園年中～小学6年生までです。
※帰国児クラスは、日本語と同じように英語を話すことがお出来になる方が対象です。
① ② |
| Emaiｌ address |
PCメールアドレス
確認のため、もう一度入力してください。
e-mail address
受付確認メールをお送りしますので、パソコン用アドレスをご記入ください。
スクール前に添付書類をお送りいたしますので、@docomo.ne.jpなどの携帯アドレス以外でお願いいたします。
yahoo ドメインのアドレスの方にメールが届かない事がございますので、yahoo以外のアドレスをご登録頂くか、
受信設定をお願いいたします。また、迷惑フォルダの確認もお願いいたします。
eiken@gol.comからのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。 |
過去参加歴
When did you join us? |
前回の参加はいつですか？
年 / 春(Spring) 夏(Summer) 冬(Winter) 初めて ※ |
※ 初参加の方 ※
How do you know our program? |
きっかけは何ですか？ / その他
ホームページの場合はどのサイトから？／検索ワードは？
今回のパンフレットをお持ちでない方… 送付希望 不要
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帰国児
English level |
滞在期間(when) (例: ２０１５年３月～２０１８年８月)
滞在場所(where) (例: US, California)
※ 対象は、幼稚園年中～小６です。幼稚園年少さんは、レベルに関わらず、皆様同じ年少さんクラスとなります。
※ pre-schoolなど英語生活の幼稚園などに通学されている/いた方で、英会話力に問題がなければ、
海外渡航歴がなくとも、帰国児クラスにご参加いただける場合もございます。
お子様の英語レベルについては 次の「備考欄」に詳しくご記入願います。 |
備考 Memo
(英語学習暦・要望) |
○ 喘息、卵アレルギー、など注意すべき事項がございましたらご記入ください。(any
allergy?)
○ 英語経験をご記入ください。（初心者、学校でのみ、英会話教室通学など）
○ 帰国子女の方は 英語レベルについてご記入ください。
(例: 会話力はGr2 levelだが読み書き不得手、現地校でGr3まで終了、etc)
○ pre-schoolに通園中の方は通園歴をご記入ください。
(例: 2015Apr-2018Mar ○○pre-school通園、会話ができるか、読み書きできるか、etc)
○ 一緒のクラスご希望のお友達がいらっしゃいましたら、お友達のお名前をご記入ください。
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